Cardioversão elétrica: saiba diferenciá-la da desfibrilação

Durante uma aula sobre a atuação do enfermeiro na reversão de arritmias, pude perceber que ainda existe confusão sobre a diferença entre cardioversão e desfibrilação, além de falta de atenção e cuidado no momento do disparo da corrente elétrica, resultando em sérias consequências.

Presenciei várias vezes consequências indesejáveis para a equipe, como choque simultâneo no paciente e enfermeiro, no paciente e médico e, também, consequências para os pacientes, como queimaduras extensas de primeiro e segundo grau.

Desfibrilação elétrica é um procedimento terapêutico que consiste na aplicação de uma corrente elétrica contínua (não sincronizada) no músculo cardíaco. Essa corrente despolariza em conjunto todas as fibras musculares do miocárdio, tornando possível a reversão de arritmias graves com a Taquicardia Ventricular sem pulso (TV) e a Fibrilação Ventricular (FV) – situações compatíveis com parada cardiorrespiratória, permitindo ao nó sinusal retomar a geração e o controle do ritmo cardíaco. (Fleury)

Cardioversão elétrica é um procedimento eletivo utilizado para reverter arritmias mediante a administração de uma corrente elétrica direta e sincronizada que despolariza o miocárdio. Para que a descarga elétrica seja sincronizada o paciente deve estar monitorizado no próprio cardioversor e o botão de sincronismo deve estar ativado. A descarga é liberada na onda R (período refratário da despolarização cardíaca). Esse mecanismo consiste em despolarizar simultaneamente quase todas as fibras cardíacas, interrompendo os mecanismos de reentrada, com o objetivo de restaurar o impulso cardíaco de maneira coordenada, com apenas uma fonte de geração de impulso elétrico. É a terapia escolhida para o tratamento de taquiarritmias, como por exemplo, a Fibrilação atrial (FA) e Flutter atrial. (knobel)

A cardioversão elétrica é mais eficaz do que o uso de antiarrítmicos isoladamente, com uma taxa de efetividade de 60 a 70%. Entretanto, estudos mostram que a cardioversão elétrica feita após a administração de antiarrítmicos como a Amiodarona ou Sotalol tem mais chance de sucesso podendo alcançar aproximadamente 100%. (Passos)

A cardioversão farmacológica é mais efetiva quando iniciada dentro dos sete primeiros dias do início das arritmias – fibrilação atrial e flutter atrial.

Iniciar a cardioversão elétrica com doses maiores de energia é mais efetivo, resultando em menor número de choques e menor quantidade de energia cumulativa. (Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial)

O restabelecimento do ritmo sinusal, teoricamente, reduz os riscos de cardiomiopatia desencadeada pela frequência rápida e irregular (taquicardiomiopatia). A redução e regularização da resposta ventricular melhoram o desempenho ventricular e a fração de ejeção. (Klein et al)

Indicações

  • Fibrilação atrial
  • Flutter atrial
  • Taquicardia paroxística supraventricular
  • Taquicardias com complexo largo e com pulso
  • Arritmias refratárias à cardioversão farmacológica

Contraindicações

  • Disfunções do nó sinusal
  • Intoxicação digitálica

Equipamentos – Classificação (Gonzalez et al)

Quanto ao modo de operação:

Manuais – o reconhecimento do ritmo cardíaco e a aplicação do choque dependem do operador

Semiautomáticos – conhecidos como DEA (Desfibrilador Automático Externo) – o reconhecimento do ritmo é realizado pelo dispositivo que informa se o choque elétrico é recomendado ou não no tratamento, sendo que a decisão de aplicar o choque continua sendo do operador.

O Desfibrilador Externo Automático (DEA) é um aparelho eletrônico portátil, constituído basicamente por uma bateria com capacitor elétrico e um computador capaz de reconhecer a fibrilação ventricular (FV) e a taquicardia ventricular (TV), as arritmias mais frequentes no início da PCR. Quando presentes, o aparelho determina o choque em corrente contínua sobre o tórax da vítima, organizando o ritmo elétrico do coração. (LADEIRA)

Estes desfibriladores semiautomáticos são muito empregados no atendimento pré-hospitalar, entretanto, também, podem ser utilizados no ambiente hospitalar.

Quanto ao tipo:

Externos –  a corrente elétrica é aplicada através da superfície externa do tórax por meio de pás manuais ou adesivas

Internos – a corrente elétrica é aplicada por cabos eletrodos geralmente implantados através do sistema venoso.

Quanto ao formato da onda:

Monofásico – toda a energia elétrica selecionada é aplicada em um único sentido vetorial;

Bifásico – parte da corrente é administrada em um sentido, e a outra parte no sentido inverso (inversão de polaridade).

A cardioversão elétrica deve ser realizada com o paciente em jejum e sob anestesia ou sedação profunda. Geralmente são utilizados os seguintes fármacos: midazolam, fentanil, etomidato e propofol, preferencialmente o etomidato e o propofol.




Materiais e equipamentos necessários

  • Desfibrilador/cardioversor com eletrocardiograma, capaz de aplicar choques com sincronismo
  • Gel condutor
  • Sedativos
  • Carro de emergência completo: ambú, medicamentos de emergência e material de entubação traqueal
  • Material para aspiração traqueal
  • Oxigênio
  • Material para implante de marcapasso transvenoso ou transcutâneo
    1. Lave as mãos
    2. Avalie o nível de consciência do paciente
    3. Oriente o paciente sobre o procedimento
    4. Avalie os sinais vitais: pulso, pressão arterial, respiração
    5. Verifique os níveis séricos de magnésio, potássio, uso de digitálicos e gasometria arterial – algumas arritmias estão associadas a intoxicação digitálica e distúrbios do potássio
    6. Coloque o paciente em posição supina e obtenha acesso venoso periférico, que possibilita melhor acesso para o procedimento e manuseio de eventos adversos
    7. Remova objetos metálicos do paciente – os objetos metálicos são condutores de eletricidade e podem causar queimaduras
    8. Conecte os eletrodos do aparelho ao paciente – deve-se observar uma onda R ampla, para se obter o efeito de sincronismo
    9. Remova prótese dentárias e coloque uma cânula de Guedel – reduz o risco de obstrução e de aspiração
    10. Mantenha oferta de oxigênio durante o procedimento – previne hipóxia
    11. Administre sedativos conforme prescrito – promove amnésia e ausência de dor durante o procedimento.
    12. Ajuste o desfibrilador em modo sincronizado e certifique-se de que aparece uma marca no complexo QRS, indicando que o aparelho detectou a onda R e está ativado para o sincronismo
    13. Prepare as pás aplicando o gel condutor, em quantidade suficiente, a fim de diminuir a resistência transtorácica, assegurando a condução elétrica através do tecido subcutâneo – a aplicação correta do gel minimiza o eritema causado pela corrente elétrica. Não utilizar qualquer tipo material alcóolico como condutor, pois são combustíveis em contato com a corrente elétrica
    14. Selecione no aparelho a impressão de eletrocardiograma contínuo – para obter o registro da intervenção
    15. Uma das pás deve ser colocada na região apical à esquerda, na linha axilar média e, a outra, à direita do esterno, no segundo espaço intercostal, pelo profissional médico – o posicionamento inadequado das pás diminui o fluxo de corrente elétrica
      Entenda a diferença entre desfibrilação e cardioversão
    16. Ajuste a carga a ser utilizada no cardioversor – as cargas recomendadas para a reversão de cada arritmia seguem uma sequência de acordo com a American Heart Association (AHA)

      Arritmia

      1ª.carga 2ª. carga 3ª. carga 4ª. carga demais
      Taquicardia ventricular com pulso 100 J 200 J 300 J 360 J
      Taquicardia ventricular polimórfica sem pulso 200 J 200-300 J 360 J
      Taquicardia supraventricular paroxística 50 J 100 J 200 J 300 J 360 J
      Fibrilação atrial 100 J 200 J 300 J 360 J
      Flutter atrial 50 j 200 J 200-300 J 360 J
  1. Desconecte o oxigênio durante a cardioversão – diminuir o risco de combustão na presença de corrente elétrica
  2. Avise em voz alta e clara para que todos se afastem e que a carga vai ser disparada – para manutenção da equipe em segurança
  3. Verifique novamente se o sincronismo está ativado
  4. Os dois botões (das duas pás) são pressionados simultaneamente pelo médico para despolarizar o músculo cardíaco
  5. Observe no monitor se houve reversão da arritmia – caso não ocorra a reversão, o procedimento deve ser repetido pelo médico conforme escala da AHA
  6. Reavalie o nível de consciência do paciente após a cardioversão – verificar presença de déficits motores, pois a embolia cerebral é uma das complicações associadas ao procedimento
  7. Monitore o padrão respiratório (observar bradipneia e queda de saturação de oxigênio) – pode ocorrer depressão respiratória devido ao uso de sedativos
  8. Verifique sinais vitais e monitorização cardíaca – detectar a ocorrência de hipotensão arterial, arritmias supraventriculares e ventriculares, bradicardia e assistolia
  9. Mantenha controle rigoroso da infusão de fármacos antiarrítmicos, se estiverem em uso
  10. Avalie detalhadamente as condições da pele do paciente (local onde foram colocadas as pás) – em virtude do risco de queimadura local
  11. Remova o gel do paciente e do equipamento e lave as mãos.




Procedimento (Knobel etal)

O uso de desfibriladores manuais é prerrogativa do profissional médico.

É pertinente ao enfermeiro e a equipe de enfermagem sob supervisão do enfermeiro a execução da desfibrilação com o uso do DEA  na presença ou ausência do profissional médico, conforme previsto no protocolo de Suporte Básico de Vida. (Parecer 26/2013 – COREN – SP)

 

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Prof. Dra. Elizabeth Galvão

Doutora em Ciências (EEUSP), pós-graduada em Administração Hospitalar (UNAERP) e Saúde do Adulto Institucionalizado (EEUSP), especialista em Terapia Intensiva (SOBETI) e em Gerenciamento em Enfermagem (SOBRAGEN). É professora titular da Universidade Paulista no Curso de Enfermagem, e professora do Programa de Especialização Lato-sensu em Enfermagem em Terapia Intensiva e Enfermagem do Trabalho na Universidade Paulista.


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