Manejo da dor com cateter peridural (ou epidural)

Atendendo ao pedido de alguns leitores, escrevo sobre a analgesia com cateter peridural. Inicialmente, acredito ser importante lembrar o conceito de dor e das complicações dela decorrentes.

Definição

Dor é “uma experiência sensorial e emocional desagradável que é associada a lesões reais ou potenciais ou descrita em termos de tais lesões. A dor é sempre subjetiva. Cada indivíduo aprende a utilizar esse termo através de suas experiências”.  (Associação Internacional para Estudos da Dor)

Percepção da dor (Timby e Smith)

  • Limiar de dor é o ponto no qual as substâncias neuroquímicas que transmitem a dor atingem o cérebro, provocando a percepção consciente
  • Tolerância a dor é a magnitude da dor que uma pessoa tolera após o limiar ter sido atingido

Complicações da dor

Sistema cardiovascular

  • Hipertensão
  • Taquicardia
  • Arritmias cardíacas
  • Aumento do trabalho cardíaco
  • Aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio
  • Risco de isquemia e Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)

Sistema respiratório

  • Hipoxemia
  • Hipercarbia
  • Atelectasias
  • Distúrbios de Ventilação/Perfusão
  • Supressão da tosse
  • Dificuldade de respiração profunda
  • Retenção de secreções
  • Pneumonia

Sistema hematológico

  • Aumento da agregação plaquetária
  • Diminuição da fibrinólise
  • Hipercoagulabilidade
  • Eventos tromboembólicos – ex.: trombose de veias profundas

Sistema Metabólico

  • Aumento da secreção de catecolaminas
  • Aumento da secreção de hormônios: cortisol, adrenocorticotrófico (ACTH), antidiurético (ADH), glucagon
  • Diminuição de hormônios anabolizantes: insulina
  • Aumento da retenção de sódio e água
  • Aumento da glicemia
  • Aumento do metabolismo basal

Sistema Urinário

  • Hipomotilidade da uretra e bexiga (estimulação simpática – vasoconstrição)
  • Diminuição do débito urinário

Sistema Gastrointestinal

  • Íleo adinâmico
  • Náuseas e vômitos
  • Alterações na flora bacteriana
  • Má absorção
  • Distúrbios eletrolíticos

Alterações Psicológicas

  • Ansiedade
  • Depressão

Objetivos da avaliação da dor

  • Identificar a existência de dor e estabelecer a causa,
  • Caracterizar a experiência dolorosa e mensurar a dor em todos os seus aspectos: biológico, emocional e comportamental
  • Identificar fatores que possam contribuir para manter ou exacerbar a dor
  • Selecionar as alternativas de tratamento
  • Verificar a eficácia das terapêuticas instituídas.

Instrumento de avaliação da dor

Utilização de escalas: verbal, visual analógica, expressões faciais, copos, entre outras. Escala Visual de Dor

Escada analgésica

A escada analgésica (Organização Mundial da Saúde – OMS) sugere a organização e padronização do tratamento analgésico da dor baseado em uma escada de três degraus de acordo com a intensidade da dor. Escada Analgésica da OMS O manejo da dor com cateter peridural pode ser realizado por um período curto de tempo (ex. trabalho de parto, pós-trauma, pós-operatório) ou por um período longo (ex. dores crônicas)

Cateter peridural (Pasin e Schnath)

É um dispositivo de material biocompatível, descartável, radiopaco, resistente e flexível, que se ajusta facilmente às particularidades anatômicas da coluna vertebral. A sua transparência permite a visualização de refluxo de sangue ou líquido cefalorraquidiano (LCR) quando seu conteúdo é aspirado. Por ser multiorificial, facilita a dispersão do fármaco e seu comprimento varia de 90 a100 cm.

Localização

O cateter, instalado pelo anestesista, é colocado no espaço peridural (epidural) – localizado entre a dura-máter e o ligamento flavum (amarelo). É um espaço preenchido por tecido adiposo e vasos sanguíneos. Localização do Cateter EpiduralQuando os analgésicos são liberados no espaço epidural são distribuídos: por difusão através da dura-máter em direção ao fluído cerebroespinhal, onde atuam diretamente nos receptores no corno dorsal da medula espinhal, via vasos sanguíneos no espaço epidural e liberados sistemicamente ou por absorção pela gordura criando um depósito no qual o fármaco é liberado sistêmica e lentamente. (Potter, Perry e Elkin) O uso de opiáceos produz analgesia sem bloqueio motor, com duração variável. A morfina tem duração entre 8 e 24 horas.

Benefícios da analgesia pelo neuroeixo

  • Redução da permanência nas unidades de terapia intensiva e internação hospitalar
  • Melhora na função pulmonar
  • Diminuição de complicações cardiovasculares e tromboembólicas
  • Auxilio na mobilização e retorno da função intestinal
  • Liberdade de movimentação

Efeitos colaterais – analgesia com opioides

  • Hipotensão arterial
  • Náuseas e vômitos
  • Retenção urinária
  • Prurido
  • Sonolência
  • Depressão respiratória

Complicações no uso do cateter

  • Saída do cateter
  • Infecção
  • Migração do cateter para o espaço subaracnóideo
  • Dobra ou fratura do cateter
  • Hematoma

Monitoração do paciente em analgesia epidural

  • Avaliar o nível de sedação e escore de dor – guia de ajuste de dose
  • Avaliar o padrão respiratório (frequência e amplitude) – diagnóstico precoce da depressão respiratória
  • Avaliar o padrão hemodinâmico (frequência cardíaca e pressão arterial) – detectar efeitos como hipotensão, taquicardia, bradicardia
  • Avaliar as funções motoras e sensoriais – detectar efeitos neurológicos adversos por excesso de analgésicos
  • Controlar a força e motricidade – a perda da força pode ocorrer em casos de hematomas ou abscessos. Utilizar a escala de Bromage (ver abaixo)
  • Avaliar o local de inserção do cateter – detectar presença de eritema, calor, sensibilidade, secreção e edema
  • Monitorar queixas de prurido – o rush cutâneo pode ocorrer devido ao opioide. Em alguns casos, faz-se necessário a aplicação de anti-histamínico
  • Controlar o volume urinário – detecção de retenção urinária
  • Monitorar saturação de oxigênio

Escala de Bromage A utilização do cateter peridural para analgesia é uma ferramenta eficaz para controle e alívio da dor. Entretanto, prestar assistência nesses casos requer preparo da equipe para monitoração do paciente e manejo das complicações.

Referências

  • Timby BK, Smith NE. Enfermagem Médico-Cirúrgica. 8ª. edição, Barueri, SP: Manole, 2005.
  • Pasin S, Schnath F. Cuidados de enfermagem na analgesia por cateter peridural. Rev HCPA 2007;27(2):69-73
  • Pimenta CAM, Santos EMM, Chaves LD, Martins LM, Gutierrez BAO. Controle da dor no pós-operatório. Rev. Esc. Enf. USP, v. 35, n. 2, p. 180-3, jun. 2001.
  • Potter P, Perry AG, Elkin MK. Procedimentos e Intervenções de Enfermagem. %a. edição, Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.
  • Knobel E. Terapia Intensiva: enfermagem. São Paulo: Editora Atheneu, 2009.

Imagem 3 traduzida e adaptada de University of Maryland Medical Center Imagem 4 traduzida e adaptada de The Royal Children’s Hospital Melbourne

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Prof. Dra. Elizabeth Galvão
Doutora em Ciências (EEUSP), pós-graduada em Administração Hospitalar (UNAERP) e Saúde do Adulto Institucionalizado (EEUSP), especialista em Terapia Intensiva (SOBETI) e em Gerenciamento em Enfermagem (SOBRAGEN). É professora titular da Universidade Paulista no Curso de Enfermagem, e professora do Programa de Especialização Lato-sensu em Enfermagem em Terapia Intensiva e Enfermagem do Trabalho na Universidade Paulista.
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