Queimaduras

Tratar queimados é um dos maiores desafios do profissional de enfermagem. Seja pelas características das lesões, ou pela estrutura necessária para o atendimento, é sempre difícil.

Muitos estudantes comentam que não gostariam de trabalhar em unidades especializadas para queimados, e os motivos abrangem dificuldades emocionais para lidar com o sofrimento, dificuldades para entender o motivo das complicações, a fácil associação de infecções, a classificação dos grandes queimados, ou as prioridades no atendimento.

Para o paciente também não é simples. Dependendo da lesão, o tratamento e a recuperação podem ser processos extremamente dolorosos.

Além disso, os custos do tratamento de vítimas de queimaduras vão bem além daqueles referentes ao primeiro atendimento, especialmente quando há internações prolongadas, ou quando são necessários programas de reabilitação funcional, de pacientes em idade produtiva e, muitas vezes, responsáveis pela única fonte de renda familiar.

O que são queimaduras

São lesões coagulativas envolvendo diversas camadas do organismo, causadas por diferentes tipos de agentes agressores. As lesões decorrem  geralmente da transferência de energia de uma fonte de calor para o corpo.

Queimaduras, no Brasil

Queimaduras decorrentes de produtos químicos, agentes físicos e/ou biológicos compõe o cenário de aproximadamente um milhão de acidentes com queimaduras por ano no Brasil, sendo 2/3 deles no domicílio, e cerca de 60% em crianças.

Por ser um país tropical e com clima quente, com o Sol presente a maior parte do ano, há alta incidência de queimaduras solares, geralmente de Primeiro Grau, causadas por exposição excessiva, falta de proteção e não utilização de protetores e filtros solares.

Classificação de acordo com os agentes causais (Mattos, 2011)

Agentes Físicos:

  • Temperatura: vapor, objetos aquecidos, água quente, chamas
  • Eletricidade: corrente elétrica, raio
  • Radiação: sol, raio X

Agentes Químicos:

  • Produtos químicos: ácido fluorídrico e outros ácidos, álcali, nitratos, hidrocarbonetos, álcool, gasolina

Agentes Biológicos:

  • Animais: lagarta-de-fogo, água-viva, medusa
  • Vegetais: látex, urtiga

Classificação das queimaduras de acordo com a profundidade da lesão

Queimaduras de 1º. grau: não ultrapassam a epiderme, e apresentam hiperemia ou eritema e calor. Não desenvolvem bolhas, mas são dolorosas. Ex: queimaduras solares. Não são consideradas na avaliação de área atingida.

Queimaduras de 2º. grau: atingem a epiderme e a derme. Apresentam hiperemia e flictenas (bolhas). São úmidas (aparência lacrimejante) e hipersensíveis (dolorosas). Podem deixar sequelas (cicatrizes).

Queimaduras de 3º. grau:  atingem todos as camadas da pele, tecido subcutâneo, tendões, ligamentos, músculos e ossos – danos profundos. São indolores e secas, duras, inelásticas. São escuras, mas podem apresentar-se esbranquiçadas (aspecto de cera). Necessitam de tratamento com intervenção cirúrgica para aproximação das bordas das feridas, e enxertia cutânea.

Queimaduras de 4º. grau:  apresentam necrose total – carbonização.

Classificação de queimaduras

Classificação de acordo com a área total de superfície queimada

Para adultos, utiliza-se a Regra dos Nove de Wallace, que consiste na soma aritmética das áreas queimadas, de acordo com a tabela:

Tabela 1 – Regra dos Nove de Wallace

Cabeça e pescoço 9%
Extremidades superiores 9%
Região anterior do tronco 18%
Região posterior do tronco 18%
Extremidades inferiores 18%
Períneo 1%

Regra dos nove de Wallace para queimaduras

Para crianças com menos de 10 anos utiliza-se a Regra dos 11, de acordo com a tabela:

Tabela 2: Regras dos Onze, para crianças

Cabeça e face 11%
Membros superiores 11%
Membros inferiores 11%
Tronco, em cada lado 11%

Regras dos onze para crianças

Como podemos classificar um grande queimado

Segundo Nogueira, um grande queimado é:

  • Aquele com queimaduras de 1º e 2º graus, e área corporal atingida maior do que 25%;
  • Aquele com queimaduras de 3º grau com mais de 10% da área corporal atingida
  • Aquele com queimaduras envolvendo olhos, ouvidos, face, mãos, pés, períneo e articulações;
  • Aquele com queimadura de qualquer extensão por lesões inalatórias, lesões elétricas ou traumatismos concomitantes,

Um grande queimado é sempre um paciente de alto risco para: choque, insuficiência renal, insuficiência cardíaca, insuficiência hepática, distúrbios de hemostasia, embolia pulmonar, infarto agudo do miocárdio e quadros infecciosos graves.

Fisiopatologia

O trauma térmico leva a alterações em todos os órgãos. A duração dessas disfunções orgânicas é proporcional à extensão e gravidades das lesões:

  • Edema intersticial – devido a permeabilidade vascular aumentada (atinge o máximo dentro de 24 a 48 horas da lesão)
  • Edema pulmonar – a permeabilidade vascular aumentada também provoca o edema intersticial pulmonar com hemorragia intra-alveolar
  • Diminuição do fluxo sanguíneo (risco de choque hipovolêmico) – ocorre a liberação de substância vasoativas (histamina, prostaglandinas, interleucinas e metabólitos do ácido araquidônico) e essas substâncias desencadeiam a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e consequentemente depleção do volume intravascular
  • Diminuição da contratilidade cardíaca – ocorre por aumento da permeabilidade dos vasos, levando a vasodilatação e hipotensão
  • Infecções bacterianas – devido ao aumento da permeabilidade da mucosa intestinal
  • Diminuição do débito cardíaco – devido a vasodilatação e queda da volemia. Compromete outros órgãos como, por exemplo, os rins – levando à oligúria (IRA), o sistema nervoso central – levando a agitação e confusão mental
  • Produção de tromboses microvasculares – destruição eritrocitária decorrente da lise de células pelo calor, com liberação se substâncias de efeito agregante
  • Isquemia gastroduodenal – diminuição na produção da barreira mucosa, levando a formação de ulcerações se não for feito proteção da mucosa
  • Pré-disposição à infecções e surgimento de Sepse – por perda da pele como barreira protetora – aproximadamente no 6o dia há esgotamento dos fatores imunes, propiciando o surgimento de sepse (maior causa de óbitos)
  • Hipermetabolismo – aumento do: consumo de oxigênio e glicose, débito cardíaco, frequência respiratória, temperatura corporal, da excreção urinária de nitrogênio e perda de massa corporal, entre outros

Tratamento – Abordagem:

  • Estabilidade hemodinâmica
  • Assistência ventilatória
  • Reposição hídrica
  • Remoção do agente agressor- tecidos necróticos e/ou abcessos
  • Antibioticoterapia
  • Terapia nutricional – reposição proteica e calórica

Prevenção

Nunca é demais lembrar que todos podemos ajudar a prevenir acidentes, sejamos ou não profissionais da saúde. E aqui vão alguns cuidados básicos para prevenção de queimaduras.

Em casa:

  • Ajustar o aquecedor de água
  • Nunca deixar crianças sozinhas na banheira
  • Nunca deixar velas acesas e certificar-se de que elas foram totalmente apagadas
  • Fazer manutenção do forno, no mínimo, uma vez por ano
  • Se possível, instalar um detector de fumaça
  • Planejar uma via de saída da casa, em caso de incêndio
  • Evitar uso de roupas com mangas pendentes ao cozinhar – podem pegar fogo acidentalmente
  • O mesmo com luvas de latex
  • Manter os cabos de panelas e frigideiras em bom estado e quando usá-los deixá-los voltados para o fogão
  • Nunca usar o forno como fonte de aquecimento do ambiente
  • Manter o registro do gás fechado quando não estiver utilizando o fogão ou o forno
  • Nunca deixar fósforos e isqueiros ao alcance de crianças
  • Manter o ferro de passar roupas longe das crianças
  • Guardar solventes, álcool e outros produtos químicos em recipientes adequados, devidamente fechados e fora do alcance de crianças.
  • Não segurar criança no colo enquanto ingere um líquido quente
  • Não segurar criança no colo enquanto cozinha
  • Evitar fumar, principalmente deitado ou com sono
  • Utilizar cinzeiros fundos e com proteção lateral
  • Não utilizar álcool líquido diretamente sobre o fogo, na forma de jato, devido ao risco de explosão
  • Cuidado redobrado ao acender churrasqueiras

Na rua:

  • Somente adultos devem lidar com fogos de artifício, e sempre com muito cuidado
  • Não deixar fogos de artifício ao alcance de crianças
  • Tomar cuidado com fogueiras em acampamentos

Na praia ou na piscina:

  • Evitar exposição prolongada ao sol
  • Usar filtros e protetores solares
  • Evitar bronzeadores caseiros

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Prof. Dra. Elizabeth Galvão

Doutora em Ciências (EEUSP), pós-graduada em Administração Hospitalar (UNAERP) e Saúde do Adulto Institucionalizado (EEUSP), especialista em Terapia Intensiva (SOBETI) e em Gerenciamento em Enfermagem (SOBRAGEN). É professora titular da Universidade Paulista no Curso de Enfermagem, e professora do Programa de Especialização Lato-sensu em Enfermagem em Terapia Intensiva e Enfermagem do Trabalho na Universidade Paulista.


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